近来看诊一例小儿便秘，觉治疗过程多有可斟酌反思之处。本欲将以往格局不同、治疗思路不同的小儿便秘案一道整理录之于下，奈何此前不注意收集，部分病例仅能忆及思路及服药后的情况，遂暂录二则如下：

案一：张某，男，三岁，2015.7.9来诊，大便秘结半个月，需3天用开塞露一次，解出大便质干硬，气臭，自诉有便意而难解。近来流涎较多。纳可，微口气，寐迟，偶磨牙，汗多，小便常。脉滑，左脉中沉部可及韧紧象，右关略有实意。舌质稍红，苔白微黄，稍厚腻。

柴胡6 生白芍4  枳壳4  炙甘草4  火麻仁10  当归4  党参6  生白术6  厚朴3  玄参3  麦冬6  炮姜2      4剂

后其母反馈，小儿服药后大便转常，每日一行，质软畅。

案二：李某，女，2岁，2017.8.27来诊，大便易干结半年，甚则如羊粪，1-2日一行，常需用开塞露或蜜导煎方解。食欲亢进，时索食，进食似有急迫感，有口气，大便秘结时尤甚，小便稍黄、气稍臭。右脉滑软，左脉细韧象明显，三部皆是，整体脉微数。舌质淡红，苔白稍厚腻。

党参12  茯苓6  生白术8  肉苁蓉6  炙甘草6  当归4  炒白芍6  火麻仁8  黑豆12  黄豆12  淡豆豉12  枳壳3  核桃仁15  炮姜2

加水750ml，煎取150ml，连服 *4

另嘱每日服小半碗糯米茶油稀粥。

服药后小儿大便转软畅成形，日1行。至9月1日，小儿外出时，受空调较久，归家后自诉腹痛，嘱其艾灸神阙穴，并于余药中加一片生姜同煎。

艾灸并服药后，小儿作呃逆，人较烦躁，口渴喜饮。

9月3日二诊，左脉细韧象更显，右脉滑软，右关见少许细象，整体微数。大便2日未解，时诉脐周腹痛，食欲亢进，脾气稍急躁，寐尚可，小便可。

上诊方再用  *6

嘱归芍地黄蜜丸每日半粒，分2次午晚餐前温水化服。并再服糯米茶油稀粥。

9月6日家长反馈，小儿大便仍干结难解，服药后似“上火”，手心热，食欲亢进甚，舌偏红。

嘱停药，先每日服归芍半粒。

9月9日电话回访，小儿近日更一江西老中医之方，“生白芍10，甘草3，知母5，火麻仁3，莱菔子6，水煎服，加蜂蜜二匙，分2次空腹服。”药服半剂后，解下多量大便，前干结如羊粪，后质软。

案例分析：

案一小儿，左脉中沉部韧紧象，大便燥结，木郁不能疏土，是使用四逆散的指征，另以火麻仁、当归、玄参、麦冬等增肝肺津液以润之，服药后大便即转常。

案二，初诊小儿左脉细韧，右脉滑软，很清楚是一个肝木阴液不足，中气又虚的格局。遂以四君合肉苁蓉、核桃仁补脾肾，归芍、麻仁、三豆润养肝木，药能合脉，故服后大便转畅。至小儿受空调出现腹痛后，嘱其艾灸神阙、加姜入汤药同煮，并允其母予食姜糖，小儿即出现一系列阴伤木燥之征：大便复见燥结、口渴喜饮、时作呃逆、脾气急躁、食欲亢进等。此乃医者处理方法过于温燥，顾护津液不当之故。 后思之，当时情状，稍行腹部热敷即可，或亦可黑豆水化服理中蜜，当不致如此伤阴液。至二诊，左脉细韧象较前更加，右关亦有少许细象，初诊方补土药过多，白术、炙甘草横滞，茯苓利水，莫不伤阴液。本应减其用量，然医者患先入为主之弊，因初诊收效，其右脉不任取，恐过用凉润伤其中气，而未及时更方，故二诊服药不效，反增木热之象。此时嘱其服归芍地黄蜜，虽合机宜，然缓不济急矣，或当增其用量。

纵观案二得失，颇多感慨。诊病用药，差之毫厘谬以千里！日后当以此自诫。临床上，小儿便秘者多。部分右脉虚软之人，学生予服理中蜜或桂附地黄蜜，用温通之法多能见效。然如案二之格局者似亦不少，但此前未见有如此之甚者。2、3岁小儿，而左脉细韧若此，实足怪也。不知先天禀赋使然，抑或后天喂养不当？

陈丽端

师案：案二中老医师的处方和服药方法，值得学习。幼儿左关细韧之象，近年来渐多，有些非常明显，应是与生俱来的。