五苓散治疗发热案二则

尊敬的老师：

您好！

近来看诊2个发热小儿，据脉证以五苓散加味收效，录之如下。

案一、孙某，4岁，女，5月14日15:50来诊，见其面色略青，舌质稍红黯，苔白较厚腻，咽微红。其母诉，今日小儿时恶心欲呕，作吐多次，吐出多透明夹泡沫粘液，气不酸臭，欲饮，饮后即吐，咳嗽略频，声稍紧，纳差，口气不臭，昨曾食一个冰激凌，寐可，身稍凉，昨大便不成型，夹少许泡沫，气不臭，色稍黄绿，曾自言腹痛，小便常。脉滑数而略急促、模糊，两寸相对大，左脉细象，整体不任取。

1、姜半夏9   细辛3   五味子3   炮姜2   茯苓12   桂枝6   炒白芍6   炙甘草4   生姜1片   马通6   大枣1个                         加水1斤，煎取100ml，少量频服  *2

2、藿香正气水  沾棉球敷脐

3、理中蜜0.5粒化服

至晚间7时许，其母反馈小儿发热，测T约37.5℃（尚未服药），头部热汗多，人疲倦欲寐，上药服数汤匙后似呕吐频率略减，咳嗽少作，适才解便稀糊，气稍臭。嘱其停服上药，再取“五苓散18g”2份，水煎频服，并调糊少许服用。

晚间10时许，反馈小儿仍作吐泻，泻出质稀，气恶臭。嘱其继续用五苓散。

15日下午反馈，吐泻及低热失。

17日复诊，诉纳仍差，昨始诉腹不适，低热复作，测T约37.3℃，口气稍臭，已不喜饮，寐欠安，腹中肠鸣，昨今未解大便，小便常。精神一般，欲寐。脐腹触诊稍热。舌质稍红苔薄白。脉滑稍数，两寸相对稍大而有韧象，重按有力。

炒枳实6   酒黄芩4（后下）   淡豆豉15   酒黄连0.5（后下）   神曲8   炒槟榔6   生甘草3   茯苓12   泽泻10   生大黄8（后下）    生白术6

                                             加水1斤，煎取100ml，分2次温服，连服。*2

18日上午反馈，上药服1剂，今晨解出多量糊状黄色便，气不甚臭，热已退，腹痛失，精神佳，舌转常。嘱剩余1剂弃之不用，服淡豆豉浓汤2日善后。

案二、李某，男，7岁，5月30日9:30am来诊，其母诉昨凌晨3时许始发热，最高约39.5℃，热高时人较疲倦，喜卧床，自言前额头痛、目痛，咽喉不痛，身不痛，无汗，微恶寒，偶作咳，时恶心欲呕，甚则食入即吐，气稍酸臭，纳差，口气较臭，喜饮水，饮则欲吐，寐欠安，多翻动，昨寐至12时及3时许作醒。大便昨今未解，小便少、黄、气臭。平素少作泻。近来每日食“棒棒冰”、冰激凌，晚间进食多。素有鼻炎，晨起易喷嚏、流清夹黄涕。舌质淡红苔薄白，上罩微黄腻，咽不甚红，后壁有滤泡。脉滑稍数，整体在中沉部，左脉有细象，右脉关部微实。

淡豆豉15   神曲9   麦芽9   五苓散18（包）   炒枳实6   马通6（包）   生大黄6（后下）   滑石15（包）   炒槟榔6

                         加水1斤，煎取100ml，少量频服。*2

31日16时复诊，诉发热及恶心呕吐失，头痛目痛失，纳尚可，较平时仍差些，口气减，口渴减，目微红，寐尚可，小便稍黄。舌质稍红苔微黄，咽稍红，扁桃体稍大。脉滑，已不数，整体脉仍沉，右关实减。

淡豆豉15   神曲9   麦芽9   炒枳实6   滑石12（包）   甘露消毒丹12（后下）

                                                            加水600ml，煎取100ml，连服。*2

后反馈，诸症失。

 

思考小结：

两案均于食凉（冰激凌、棒棒冰等）后出现发热、呕吐等症。

案一初据“作前食凉，诊时面青，呕吐透明夹泡沫粘液、气不臭，身凉，咳频，脉象不任取，中有细象等”，考虑寒邪直中，伤及肺胃，而致咳嗽及吐泻，予小青龙并理中蜜加减。归家后，不久出现发热、头部热汗多，再结合口渴喜饮，饮入即吐，考虑为进食寒凉，伤及脾胃之运化，故湿气阻格，相火不降，已有化热之象，此时已不适合再用温化。嘱其停用前方，改用五苓散先泄水湿，水湿泄去，则相火自能下降，热自能去。并少量频饮热水。次日症果失。然2日后又见低热，伴腹痛、口臭，诊脉滑稍数，两寸相对稍大而有韧象，重按有力。方悟其前症确为湿气阻格，然兼有食滞，现湿去而食滞仍存，故作腹痛发热，予消食化积通泻之药，解出多量大便后症失。

案二诊时，适逢多咽喉肺部疾患而高热者，其母疑为受他人传染所致，然诊脉不浮，反整体在中沉部，左脉有细象，右脉整体有濡意，关部微实。虽见高热，咽不甚红，结合作前食冰及现有症状，考虑亦为寒凉过饱伤胃，食滞湿阻，化热之兆已显。吸取前案经验，以五苓散泄阻格之水湿，并合化积通滞之药，诸症大减。复诊时，见其舌质稍红苔微黄，咽稍红，扁桃体稍大，目微红，纳未全复，考虑近来咽喉疾患、流感横行，以消食药合甘露消毒丹善后。

此前少用五苓散治疗发热，近来用之，但症伴口渴欲饮，饮入即吐，右脉常有濡意者，均收效尚可。

此处引彭子《圆运动》所言，机理尽在其中：“热汗者，湿气阻格相火不能下降也；渴而能饮，饮而仍吐者，湿伤津液，相火不降，故渴而能饮，饮为湿格，不能下行，故吐也。五苓散，泄去水湿，相火下降故愈。用桂枝者，疏泄小便也。五苓散证之身热，并非外感，乃湿气阻格，相火不降之故。”（案二身热应为兼食滞之故）

望师指点！

                                                                                                学生：陈丽端

                                                                                           2019年6月16日

附师案：两案要点均为“口渴喜饮、饮入即吐”，且需认真审查脉、症，确认为五苓散证而非是实热证，严格按照脉、症合参来确定治疗方案。