博观约取 厚积薄发
2020-06-29
医旦随笔（十二）
旦昊中医 询心
题记：临床上中气的体现
（注：文中用药仅供参考，具体治疗请咨询专业医师，请勿自行使用）
大家好久不见，上半年由于各种外因以及自身惫懒拖更至今。如今询心已然正式步入临床2月余，有些许初学者浅陋的经验之谈；今日便将2月所得成失总结如下。
现代人饮食食饱胀满，甘肥厚腻，生猛冰饮无不忌，先伤脾胃；再者生活习惯多符合内经“今时之人”的描述——“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”（注1）房劳加宵夜达旦以伤下元，阻火生土，先后天皆伤，中气再创，故今人脾胃孱弱者多有之。
脾胃中轴脆弱，成了临床上绕不开的一道坎，以下试举2案加以分析：
案1
苏某，青年女性，以蜂鸣状右耳鸣2年为主诉就诊，经前易头晕，曾发作至晕眩呕吐。心下易胀，多梦，口苦臭。
辨主证肝郁胆经不降，处下方：
柴胡15 白芍18 炒枳壳12 酒炒龙胆3
生姜3片 红枣2枚 降香5（后下）黄芩10
怀牛膝12 生龙牡20
上方服与5剂，耳鸣口苦、寐差心下胀未缓解；更方半夏厚朴合苓桂术甘汤加减，再服约14剂量，期间寐差口苦好转，心下仍时不适，耳鸣声略减。
三诊详细追问病情，患者自幼即有心下不适病史，少饥饿感，常饱食，少食则心下较舒适，改投下方：
神曲15 炙草12 白术20 茯苓18
柴胡12 炒白芍15 怀牛膝12 炒枳壳10
炒麦芽20 炒内金15 桂枝12 生姜15
红枣1枚 磁石25（包）
上方服4剂后，口苦口臭失，寐差明显好转，心下不适未作，自诉耳鸣其实对生活影响不大，现人觉轻松，故嘱停药观察。此案脉、舌多方佐证有情志失调（肝郁）迹象，很可能为郁证的一种（即西诊神经性耳鸣），常规内科方式治疗起效不大。患者自觉地时有时无的耳鸣声不应为辩证的主证，需抓住中焦虚滞的病机，切勿在缓解耳鸣的路上苛求重剂反伤中焦，使病愈演愈烈。
案2
尤某，中老年女性，面黯舌多瘀斑，两尺遥遥，以心下胀、反酸10年为主诉就诊，平日腰痠口渴，寐差易醒，心下时胀闷，冬足冰，大便易不成型又难排。西诊：中-重度萎缩性胃炎，曾行鼻窦纤维瘤切除术6-7次。
初诊处下方：
① 姜半夏18 黄连3 炮附子10 桃仁10
高粱米25（包） 夜交藤25 合欢皮10 鹿角片10
炙淫羊藿15 五味子6 炒杜仲15 生姜3片
② 中成药以胃散6克，伴服少许枣仁粉及消瘤丸
上药仅投4帖，二诊心下胀闷减，但口苦口干渴仍显，寐差如前，腰痠未再作，原舌前中部红少苔处多出一层光、腻黄舌苔，遂改方如下：
① 白术25 炮姜15 炙草12 茯苓25
苍术10 姜半夏15 炒鸡内金15 高粱米23（包）
续断12 沙苑子12 鹿角片12
② 中成药改只予胃散，服如前
上药服完10剂后，心下胀全失，寐差、反酸明显改善，
口干渴大减，服药期间大便排畅，仍时口苦，舌苔褪。上方加减后再予10剂，续观病情。
本案初诊偏重素体先天不足，然患者中气已虚弱不堪，稍加荷负便失升降调度，下焦所补之阳好似大火烤炙一口破锅，相火不降化生上焦热象，故见口苦口渴寐差；下阳素亏，故停药则大便情况反复如前。二诊去除部分补阳药，以理中合半夏秫米汤抓住胆胃不降，中气虚寒的病机，故再击之效如桴鼓。
圆运动有言：“人之有生，先有中气，后有四维。中气如轴，四维如轮，轴连轮行，轮运轴灵” （注2）；此话临床再读之，另有体会用意。些许短浅见识，不足之处，欢迎指正。近日笔者多见批判圆运动此书者，其人不知取长补短，只抓住几处论述隔绝上下加以抨击，不明哲者不学医，若非一叶障目，则别有用心。中医流派纷杂，都有看不好的病，谁也驳不倒谁，也没必要驳倒谁，如今已属弱势，岂能再有门户之见！实属不智。
本期参考资料：
注1：
出自《素问 上古天真论》：黄帝问于天师曰：余闻上古之人，春秋皆度百岁，而动作不衰；今时之人，年半百而动作皆衰者，时世异耶？人将失之耶？岐伯对曰：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。
注2：