医旦随笔（十三）临床随笔三则

旦昊中医 询心

一.先入为主辩证失当1案

42岁 林某 2020.9.19 初诊

以“喉结下痒咳1周”为主诉，现咳咯极少量白痰，咳时伴胸口痛；人一贯偏畏寒，汗少。病发初未发热。

形中，甲状腺视之偏大；两脉滑，右关实韧，左关外侧弱，左尺糊、少；右尺偏弱。舌上黄染。

以其“右关实韧、痒咳”结合舌象；笔者初诊过于肯定的将其辩证为胃逆作咳，处下方：

蜜麻黄 苦杏仁 姜半夏 生陈皮 瓜蒌 薤白 生姜 旋覆花 代赭石 南山楂  肺行草  3剂

9.23回访：咳时胸口痛失，喉仍痒咳，遇风寒、粉尘咳剧，痰量少、色白，时尚未变天转冷，仍畏寒。

当辩为肺寒痰饮，改予下方：

蜜麻黄 桂枝 白芍 细辛 瓜蒌 炮姜 旋覆花 五味子 甘草  2剂

2剂后回访，咳已大减，仅寐时、遇寒咳几声，嘱再服2包巩固。

此案反思：临床切不可先入为主，容易走入“自辩自信”的死胡同，当结合病机就事论事，临床病机时常错综复杂，整治有先后，宜深思。

二.急性痛风治疗经验总结

笔者近治疗几案急性痛风效佳，谨将治法经验整理。急性痛风以“秦皮、土茯苓、虎杖（注一）”为主药，合以“石膏、忍冬藤、八月扎、络石藤”等药，伸筋草、鸡血藤等随证加减为治。

举几案记录如下：

姚某，男31岁；2020.3.1以右膝急性痛风来诊，曾有熬夜犯心肌炎病史，情绪偶难自控，以上药加酒炒龙胆，1剂后右膝可正常弯曲，2剂后痛失。

冉某，男30岁；左足内外踝急性痛风，服非布司他、秋水仙碱红肿热痛不能控制，左关细韧，平日喜辣，上药加减药渣加伸筋草15克浸足，嘱停服西药，1剂后足痛已大减。

付某，男21岁；急性痛风4天，服西药及止痛药效不显，尿酸最后600+单位；以舌左侧有瘀斑，因患者住校不便煎药，上药加鸡血藤15克打粗末水煮泡代茶饮，服2包后白日痛失，夜里痛余少许，期间未在服西药，服完痛失。

袁某，男47岁；满月脸，向心性肥胖；右膝、双肘、踝多处痛风；曾在老家当地长期使用大量激素治疗痛风，现服秋水仙碱亦不能控制；平日饮酒多，筋拘急。舌污黯，右侧有瘀斑；两脉六部滑实韧大偏数，合入炒山楂、炒麦芽、荷叶、鸡血藤、桃仁、红花，药渣外敷痛处；嘱停服西药，2剂后回访痛已明显缓解。

观察下来，痛风近有明显低龄化趋势，且在肥胖、高蛋白饮食的人群中多发，笔者在此告诫大家病从口入，如今生活在“化工时代”，除了各种人造配料，切勿在饮食上给肝肾增加负担，西医将痛风列为终身性疾病，认为很难根治；但减轻体重，减少蛋白摄入确实能降低痛风再发的几率，上述第一例患者患病后减肥成功，至今半年许未见复发，且精神体力大有好转。

三.跟诊趣案腹胀1则

52岁林某，心下、脐周腹胀，人形瘦，舌型宽边不整，左关弱，右关细韧，神躁，色偏黯。

这是笔者跟诊时的一个顽固腹胀的患者，有直肠息肉、痔疮、胃炎、反流性食管炎病史及肛周脓肿手术史；使用了润肠通便、温化等思路后腹胀仍反复。

使用了下方后症状大为好转：

巴戟天 柴胡 白术 炒白芍 炙草 炒枳壳 陈皮 生姜 姜半夏 红枣 黄连 十大功劳叶（注二）木香

试将此案加以分析，此人有肾阳不足、肝气滞、胃热脾寒、肠风壅热；素体肝血不足等诸多病机；此案患者腹胀是否主要来自肝木生风？木气成贼中克脾胃；下走肠间（患者诉夜11-1点腹胀欲大便）。

如此多的病机互相叠合参杂，对治疗诊断都造成了阻碍，可见临床病症之复杂！