医旦随笔 （十四） 浅析近期小儿流行性咳嗽

 

大家好，询心今天要与大家分享一些近期看诊、跟诊所得。

 

一．浅析近期儿童流行性咳嗽

近期的小儿咳嗽病程长，病势缠绵且伴随腹痛纳差等表现，其症状类似西诊中的“呼吸道合胞病毒感染”，其特点为以低热、流涕、食欲减退等上呼吸道症状起病，继发咳嗽（咳多为干咳或少量清稀痰液），咳久后伴发喘息、呼吸急促、鼻涕增多、间歇发热等；如不及时处理易引发支气管炎、毛细支气管炎、哮喘、肺炎等症（注1）。

中医治疗首以数味解毒辟疫药为主，针对伴随症状随证治之，尤需注意中焦运化失常的病机，试举几案如下：

1. 林XX 女孩3.5岁（跟师病案）

既往重症腺病毒肺炎病史，自10.18始咳频（喉痒刺激作咳），有痰音（呼吸音粗重），多呈阵发性连续性干咳，傍晚至夜中反复低热分，伴鼻塞流清涕，偶诉脐上不适，前曾食凉物后作吐，纳差不喜饮，二便正常。舌剥苔，脉滑细略数。

以此方加减：

半夏 密麻黄 苦杏仁 熟地 壳白果

地龙 鲜竹沥 核桃仁 肺行草 筋骨草

炙百部 蜜紫菀 蜜枇杷叶 射干

上方加减服用6剂后，咳减半痰少，再予3剂后症失

（该患儿自2019年因重症腺病毒肺炎（咳17天，间断发热15天）入妇幼icu 8日，期间服中药联合西抢救治疗后，安全出院后于我处调理，患儿肺功能永久性受损，此次6剂药控制已属难得，得空会将该病案整理后供研讨借鉴）

 

2. 王XX 男孩6岁（跟师病案）

咳2日伴鼻塞流清涕，咳音重浊费力少痰，口气较臭汗多，大便偏干2日1次，伴扁桃体2-3度红肿。神靡。

处下方：

玄参 生地 麦冬 连翘

苦杏仁 桑叶 菊花 肺行草

筋骨草 荆防

该方服3剂后症大减，偶咳几声，少许清涕，口臭减，精神转好。后痰音渐重，再入竹沥2支冲服。

 

3. 黄 XX 男孩4岁

咳频半日，无痰音，精神尚可，右关有细韧象。

处下方：

肺行草 筋骨草 生甘草 麦冬

南北沙参 蜜枇杷叶 姜半夏 橘红

蜜紫菀 苦杏仁

上方服半剂后咳即大减，服2剂后咳几失。

 

总结：

A. 该次咳嗽有明显传染倾向，主药以筋骨草、肺行草、百部（注2）、鲜竹沥清热解毒为最，竹沥以小儿痰多难出者用之更妙；也可考虑桑叶、蚤休、银花连翘等；

B. 秋金燥干影响宣降，必合以南北沙参、紫菀、枇杷叶、麦冬等润肺清燥；

C. 小儿既往脾胃不健，肺金肃降失司，常伴哕呕腹痛，停食口臭；肺胃不降者合以苦杏仁、半夏；纳积者痰多者加橘红、陈皮或三子养亲等；

D. 表证发热，鼻塞流涕者，以麻黄、连翘、荆防轻解其表，宣开肺气，热退为度，不可重用以伤营卫。

余症可随证加减，勿使发展为喘症，必要时可使用听诊明确病症发展范围。

 

二．跟师病案2则分享

1. 15年腹泻伴胃炎寐差甚效1案

张 XX 女 47岁

初诊2020.9.12 两脉滑韧稍数，右关韧细，左关相对弱，形中。神郁躁。舌略红。薄灰黄腻苔。

诉：15年前便秘与腹泻交替作（便秘时2-3天解1次羊矢便；食凉物则作泻，甚者7-8次稀糊状），3年前服中药后，现大多为作泻。近3-4年心下易胀，伴反酸、嗳气、烧心；寐差20年以上，入睡慢，易醒多梦。汗多。

西诊治：（今年8月行胃镜示：浅表性胃炎、肠化生；去年9月因多发肌瘤摘除子宫，发现小三阳20余年；自诉曾行3次肠镜未见异常）

近2天大便又见秘结不畅，追诉腹泻时腹急痛难忍，甚则身起皮栗。

方如下：

胃散与化积散2：1混匀，8g每日

茯苓20 干姜15 黄连8 炙草10

炒白芍15 防风10 苍术10   隔日服 7剂

2020.9.27 复诊诉：腹泻、便秘状已失，服药期间大便日1次排畅成型；梦多、烧心失，睡后质量可；现苦反酸、嗳气，入睡偏慢。双膝畏寒，浸足后人舒。

胃散加陈皮粉混匀 8g每日

上药再入夜交藤25 煎服如上

2020.10.12 左关今韧象多

诉：反酸失，烧心不明显；近苦脐上偶胀气、痞满（时间不详），近1周偶振发烘热汗出，入睡仍难，近醒后不好再入睡。

粉剂如上再予

夜交藤30 合欢皮15 蜜甘草12 桂枝12

生龙牡25 百合20 乌药12 生地18

玫瑰花10 凌霄花8 绿萼梅3 黄连8

干姜10                     10剂

2020.10.28 脉体温散，今右脉滑软，不清晰

诉：现入睡15分钟内；反酸减；痞满大减，二便正常。

 

笔者案：久病未必为沉疴，在不损伤元气脏腑；情志尚常的前提下，抓准病机—本案以痛泻要方合以干姜黄连并用理脾胃消痞满为治。

2.帕金森手抖大减1案

陈xx   68岁  女  

初诊以“眩晕1个月（美尼尔综合症）”就诊，服药5剂后症失。帕金森病史10年，服西药控制6年余，望缓解症状。

2020.8.9 两脉由初诊滑细虚散转较清晰，整体滑数，右关尺不任取，左关糊弱中有细象；舌质偏黯红，质干；薄灰黄腻苔；形偏瘦；神略呆滞，色常。

颈肩三角区按压硬如石块。

诉：左侧肢体抖动剧烈；左手为甚，右侧不明显；偶一阵头皮麻，身起栗样作抖。大便2-3天1次质偏干硬难排，口苦口渴。人畏风寒。纳佳。

龟板30  熟地45  鳖甲20  怀牛膝15 黄精20

苦杏仁12  生龙牡25  磁石20  神曲15 石菖蒲8

丹皮8  （龟板、鳖甲先煎1小时）          4剂

左归丸 80g（分2次晨起空腹及睡前1小时下）         

2020.9.27  右关有韧细象，左关弱，余如前。

诉：期间加减服药20剂，手抖同前，除气色改善，气力增外无明显变化；口苦整日作。

所余4剂入酒龙胆1.5； 上方加药再予6剂

2020.10.25 再诊：手抖大减，减约2/3

 

笔者案：临床疾病因素体不同反应病机不同，“病有专方”在多数病里不适用，用药需认定着落，切勿以西病名观念先入为主。

 

三．高敏反应效佳2案

 

1. 荨麻疹1案

黄 XX 女 38岁

2020.10.29电诉：荨麻疹发作1天余，风团淡红色，痒甚；口干渴不苦，汗常，大便干（既往类风湿性关节炎病史，近工作繁忙人乏）

处下方：

麦冬12 白蒺藜10 土茯苓20 生地15

姜半夏10 厚朴6  桂枝6  炒白术25

炙草8 黑豆25

1剂后疹大减，余少许痒

 

2. 过敏性鼻炎佳效1案

王XX 女 30岁

2020.10.22 两脉滑略数，右关细韧；右尺较左尺弱；舌黯红，薄黄灰腻苔；舌前尖薄后鼓。形中，神郁。

诉：过敏性鼻炎3-4年，晨起、脏乱环境下易喷嚏；现最苦鼻塞，受风寒及夜里更甚，严重影响正常呼吸；起身活动后症减；产头胎后畏寒失（原冬天足畏寒明显）。

大便偏黏，喜甜不喜辣，少有饥饿感。

处下方：

黄芪30 蝉蜕15 麦天冬12 桂枝8

白芍15 炒山楂12 炒麦芽25 姜半夏15

附子理中丸25（包） 防风8 白芷10 辛夷8

白芷、辛夷后下，予4剂

 

2020.10.26 右关细韧象减。

诉：鼻塞减1/2，晨起咯出少许黄痰，喷嚏少作，近觉口鼻干燥。

上方去炒山楂，改附子理中为理中丸20（包），再入南北沙参各15，再予6剂

 

2020.10.31看诊 两脉滑软，右关细韧象再减；鼻塞已全失。

 

笔者案：高敏反应多种多样，常见有哮喘、变应性咳嗽、荨麻疹、过敏性鼻炎等，与人体免疫功能相关，通常病机包括：土薄水浅；相火不降；木动生风；营卫不和等，临床病机往往较复杂，久病者需以缓调匀五脏，阴阳周密为治。

 

注1：

月龄较小者感染呼吸道合胞病毒后可表现为发作性呼吸暂停，发作性呼吸暂停，并无明显的呼吸道症状。肺部可有弥漫性细啰音和哮鸣音。

 

注2：

百部功主治温润肺气，止咳，杀虫。可用治新久咳嗽，如急、慢性支气管炎、百日咳及肺结核等；《抱朴子》："治咳及杀虫。《别录》："主咳嗽上气。弘景：又主暴嗽。